MẪU ĐƠN

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

ĐỘC LẬP - TỰ DO - HẠNH PHÚC

THE  SOCIALIST  REPUBLIC  OF   VIETNAM

INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS

ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

APPLICATION  FOR  PESTICIDE  REGISTRATION

TÊN THUỐC THƯƠNG MẠI: .............................................................................................……….

Trade name

TÊN CHUNG:….......................................................NGUỒN GỐC HÓA HỌC: …...........................

Common name                                                                                                                      Chemical family 

HÀM LƯỢNG:...................…….....………….….………DẠNG THÀNH PHẨM:……...................

Active ingredient  content                                                          Formulation type                              

TÊN NHÀ SẢN XUẤT: ........................................................................................................………

Name of manufacturer/ basic producer

ĐỊA CHỈ NƠI SẢN XUẤT: .....................................................................................................….…

Address where manufacturing:

TÊN, ĐỊA CHỈ TỔ CHỨC XIN ĐĂNG KÝ:.........................................................................…….…

Name and address of  applicant

ĐỊA CHỈ LIÊN LẠC TẠI VIỆT NAM:…………………………………………………….………

Contact address in Vietnam

………………………………………………………TEL:…………………....FAX:………………

HÌNH THỨC XIN ĐĂNG KÝ:............................................................................................…….……

Type of application:

Chính thức:                 o         Bổ sung:          - Tên thương mại: o   - Dạng:           o

Full                                                        Supplementary      Trade name                                        Formulation

Tái đăng ký:                o                                   - Hàm lượng hoạt chất:          o  - Hỗn hợp:      o

Renewal                                                                                  Content of  a.i.                                      Combination

                                                                        - Phạm vi sử dụng:               o - Cách sử dụng:     o

                                                                                                 Scope of application                             Method of application

                                                                        - Mục đích sử dụng:            o   - Liều lượng:  o

   Aim  of  use                                            Dose

- Thay đổi khác:                   o  

    Other changes                                        

ĐỐI TƯỢNG ĐĂNG KÝ SỬ  DỤNG:

(Scope of application):

CÁC TÀI LIỆU VÀ MẪU THUỐC KÈM THEO :

(Attached documents and samples)

1..........................................................................................................………………

2..........................................................................................................………………

3..........................................................................................................………………

Chúng tôi xin cam đoan lời khai trong đơn, tài liệu cũng như mẫu vật kèm theo là đúng sự thật.

I declare that all the information contained in this application and accompanying documentation is true and correct

Tại (at).....………....., ngày (on).....………….........

Ký tên

(Signature)

Name: